Γυναίκα 47 ετών με ιστορικό μεταστατικού καρκίνου μαστού προσήλθε στο νοσοκομείο «Α.Συγγρός» τον Ιανουάριο 2006 λόγω αλλοιώσεων σε όλους τους όνυχες των δακτύλων των άκρων χειρών. Καρκίνος μαστού με ηπατικές, οστικές και πνευμονικές μεταστάσεις διαγνώστηκε για πρώτη φορά το 2001.Υποβλήθηκε σε τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή,λεμφαδενικό καθαρισμό, ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία. Κατά τα επόμενα έτη, λόγω ανθεκτικής νόσου χορηγήθηκαν στην ασθενή πολλαπλά χημειοθεραπευτικά σχήματα όπως κυκλοφωσφαμίδη, epirubicin, 5-φθοριοουρακίλη, carboplatin, paclitaxel, gemcitabine καιvinorelbine.Το τελευταίο σχήμα που έλαβε ήταν ένας συνδυασμός docetaxel και capecitabineτον Σεπτέμβριο 2005. Χορηγήθηκαν έξι κύκλοι docetaxel σε δόση 100 mg/m2 ενδοφλεβίως κάθε τρεις εβδομάδες μέχρι τον Δεκέμβριο 2005 και capecitabine από το στόμα σε δόση2000 mg, δύο φορές την ημέρα μέχρι τον Ιούνιο 2006 οπότε το φάρμακο διεκόπη λόγω αύξησης των καρκινικών δεικτών. Λίγες μέρες μετά τη διακοπή του docetaxel (12/05) η ασθενής παρατήρησε διαταραχές των ονύχων για πρώτη φορά. Ανέφερε ερυθρόφαια χρώση του αριστερού μέσου δακτύλου και ονυχόλυση που επεκτάθηκε ταχέως σε όλα τα δάκτυλα των άκρων χειρών σε διάστημα ενός μήνα καθώς και πρασινωπή χρώση των δακτύλων με έκκριση πυώδους υγρού. Από την κλινική εξέταση(01/06) διαπιστώθηκε ονυχόλυση όλων των ονύχων των δακτύλων άκρων χειρών με συνοδό πρασινωπή χρώση, υπονύχια υπερκεράτωση και οξεία παρωνυχία. Από την καλλιέργεια του πυώδους υγρού διαπιστώθηκε μόλυνση από Pseudomonas aeruginosa που αντιμετωπίστηκε με σιπροφλοξασίνη από το στόμα και γέλη αμικασίνης τοπικά με επακόλουθη βελτίωση της δυσχρωμίας και του άλγους.Ωστόσο, καμία μεταβολή δεν παρατηρήθηκε στην ονυχόλυση και την υπονύχια υπερκεράτωση κατά τους επόμενους έξι μήνες παρά τη διακοπή του docetaxel .
Συζήτηση
Η χημική ουσία docetaxel (Taxotere; Aventis pharmaceuticals, Collegeville, PA, USA) είναι ένα ημισυνθετικό παράγωγο που ανήκει στην ομάδα των αντινεοπλασματικών παραγόντων που καλούνται ταξάνες. Οι ταξάνες είναι χημειοθεραπευτικοί παράγοντες που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία του καρκίνου του μαστού, των ωοθηκών και του πνεύμονα.Στην ίδια οικογένεια ανήκει και η ουσία paclitaxel(Taxol; Bristol-Mayers Squibb Company, Princeton, NJ, USA) που έχει αρχίσει να χρησιμοποιείται ευρέως τα τελευταία χρόνια. Ο μηχανισμός δράσης τους συνίσταται στην σταθεροποίηση των μικροσωληναρίων και στην παρεμπόδιση του αποπολυμερισμού αυτών, το οποίο στην συνέχεια οδηγεί σε αναστολή της μίτωσης. Συγκεκριμένα, οι ταξάνες ασκούν την κυτταροτοξική τους δράση μέσω της αναστρέψιμης σύνδεσής τους με την β-υπομονάδα της τουμπουλίνης, προκαλώντας έτσι τον πολυμερισμό της τουμπουλίνης και αναστέλλοντας τον αποπολυμερισμό των μικροσωληναρίων. Για την φυσιολογική λειτουργία των μικροσωληναρίων απαιτείται μία ισορροπία μεταξύ του πολυμερισμού και του αποπολυμερισμού. Οι ταξάνες διαταράσσουν αυτήν την ισορροπία, οδηγώντας σε αναστολή στη φάση G2/M του κυτταρικού κύκλου.(1-6)
Η ουδετεροπενία είναι η κύρια παρενέργεια της docetaxel. Άλλες γνωστές παρενέργειες είναι η κατακράτηση υγρών, οι μυαλγίες, η περιφερική νευροπάθεια, οι αντιδράσεις υπερευαισθησίας και η βλεννογονίτιδα. Δερματικές αντιδράσεις μπορεί να προκληθούν σε ποσοστό μέχρι 50-70% των ασθενών, τυπικά ως ένα κνησμώδες, ερυθηματώδες, κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα που προσβάλλει τα αντιβράχια, τις άκρες χείρες ή τους άκρους πόδες. Άλλες δερματικές αντιδράσεις είναι τα γενικευμένα φλυκταινώδη εξανθήματα, η απολέπιση παλαμών και πελμάτων, η ξηροδερμία, οι ερυθηματώδεις πλάκες, η αλωπεκία και η ερυθροδυσαισθησία παλαμών και πελμάτων. Η συχνότητα διαταραχών των ονύχων είναι περίπου 35% και περιλαμβάνονται σε αυτές οι διαταραχές χρώσης, η δυσχρωμία της κοίτης του όνυχος, η ονυχόλυση, υπονύχια αποστήματα, σχισμοειδείς αιμορραγίες και υπονύχια αιματώματα, οι γραμμές του Beau, η υπονύχια υπερκεράτωση και η οξεία παρωνυχία. Αυτές οι διαταραχές των ονύχων δείχνουν ότι οι ταξάνες έχουν τοξική δράση όχι μόνο στη μήτρα του όνυχος και στα κερατινοκύτταρα της κοίτης αυτού αλλά μπορεί να επιδρούν επίσης στην αιμάτωση των δομών του όνυχος, αν και ο μηχανισμός πρόκλησης αυτών των διαταραχών παραμένει άγνωστος. Ο κίνδυνος ανάπτυξης αυτών των τοξικών επιδράσεων φαίνεται ότι σχετίζεται περισσότερο με τα μεσοδιαστήματα χορήγησης των δόσεων παρά με την υψηλότερη συγκέντρωση της χορηγούμενης δόσης. Οι αλλοιώσεις αναστρέφονται πλήρως με τη διακοπή της θεραπείας και δεν υπάρχουν αποτελεσματικά προληπτικά μέτρα. Η έκθεση στο ηλιακό φως μπορεί να δρα επίσης εκλυτικά στην εμφάνιση αυτών των αλλοιώσεων και ιδιαίτερα της ονυχόλυσης. Μερικές φορές επιτυγχάνεται βελτίωση με την προστασία των ονύχων από το ηλιακό φως.(2,4,7-9)